El catastrofismo que asola las páginas de los periódicos me ha llevado a redactar esta entrada sobre lo que más me preocupa de todo lo que va saliendo semana sí semana también en los diferentes medios de comunicación o redes sociales. Por poner solo algunos ejemplos, tenemos noticias tan “agradables” como:
- El universo se muere. ”El universo se muere. Una o varias cosas han estado conspirando para matarlo. Y nuestra galaxia, la Vía Láctea, está moribunda, no se libra”
- El CERN podría destruir la Tierra. “Rees plantea la posibilidad de que los experimentos que llevamos actualmente a cabo en los aceleradores de partículas puedan destruir la Tierra. O, incluso, todo el Universo”
- Las olas de calor serán mortales para la mayor parte de la humanidad en el año 2100. “Sin grandes reducciones en las emisiones de gases de efecto invernadero como el CO2, hasta tres de cada cuatro personas podrían morir por el calor para el año 2100”
- Megatormentas, tsunamis, superinundaciones y similares asolarán el planeta. “California: varios científicos han alertado en los últimos días que se avecina una gran tormenta que pude desencadenar un diluvio devastador”, “Andalucía se prepara para un posible tsunami”, “¿Cuándo se producirá el tsunami en Canarias?”
- Nuevas pandemias que amenazan la salud mundial. “¿La gripe aviar es la próxima amenaza para la salud humana en América?”, “La polio vuelve a circular en Occidente: ¿qué implica la transmisión en Nueva York y Londres?”
Hay otras peores, pero consuela
saber que fueron tan falsas como los titulares que las anunciaban:
- No hagas planes para este verano, el día 21 de junio es el fin del mundo (Junio de 2020)
- El biólogo de Harvard George Wald estimó, en 1970, que "la civilización terminará dentro de 15 o 30 años a menos que se tomen medidas inmediatas contra los problemas que enfrenta la humanidad"
- “Los científicos tienen pruebas experimentales y teóricas sólidas para apoyar las siguientes predicciones: En una década, los habitantes urbanos tendrán que usar máscaras de gas para sobrevivir a la contaminación del aire y para 1985 la contaminación del aire habrá reducido a la mitad la cantidad de luz solar que llega a la tierra”.
Hace ya unos años, allá por el
2015, publiqué en este mismo blog una entrada que se titula: “La
alerta permanente o el estado del miedo,. ¿Qué buscan?“ , en la qque
escribí: “Y aquí entro en lo que realmente quiero abordar, la conspiración o manipulación continua de
hechos que suceden en nuestra sociedad y que el sensacionalismo, la
desinformación y la codicia reinantes los aprovechan para arrimar la sardina a
su ascua. Tenemos muchos ejemplos de estos casos, desde los muy manidos o más
recientes como que beber agua clorada o comer carnes procesadas produce cáncer,
hasta otros como los efectos catastróficos de los naufragios de petroleros
pasando por las amenazas pandémicas de enfermedades como la gripe aviar o el
ébola”
De todas las alertas sobre las
que he leído en los últimos años, hay una amenaza que si me preocupa y que ya
está ocasionando bastantes problemas en los tratamientos de los que tienen
enfermedades provocadas por bacterias y sobre la que hay mucho escrito. Lo
último que he leído es esto: El impacto de la resistencia a antibióticos en la
salud humana:
· Más allá de estas previsiones, un trabajo exhaustivo publicado este mismo año en la revista The Lancet establece con precisión el impacto de la resistencia a antibióticos en la salud humana durante el año 2019.
Aunque va a ser una entrada
densa, creo que un poco de historia y algunas definiciones son imprescindibles
cuando hablamos de antibióntos o similares.
Por definición los antibióticos son compuestos producidos por microorganismos, capaces de inhibir el crecimiento de microbios o de otros organismos vivos. En realidad, muchas de las sustancias utilizadas en el tratamiento de las enfermedades son antibióticos modificados químicamente y, rigurosamente hablando, se tendrían que llamar antimicrobianos. Pare evitar confusiones, emplearé durante toda la entrada antibiótico, porque es un término más conocido. Pero realmente debería utilizar antimicrobiano.
Desde que se utilizan los antibióticos
para luchar contra bacterias infecciosas, la esperanza de vida de los seres
vivos ha ganado en duración y en calidad. Sin embargo, la aparición de bacterias
resistentes a los antibióticos pone en peligro esta bonanza.
Este fenómeno, la resistencia
a los antibióticos, se remonta al segundo año que siguió al uso del primer
antibiótico, la penicilina G utilizada en 1945, puesto que en 1947 ya se detectaron
las primeras cepas de estafilococos que producían un enzima, la penicilasa,
para degradarla.
Cada vez que se ha empleado un
nuevo antibiótico, las bacterias se han adaptado a él con mayor o menor
rapidez. En general, sólo han necesitado de dos a cuatro años para
desarrollar nuevos mecanismos de defensa. De todas formas este fenómeno no
representa una sorpresa sobre todo si se recuerda que la mayoría de los
antibióticos son derivados de sustancias naturales producidas por
microorganismos. Evidentemente, estas moléculas no son tóxicas para los
microorganismos que las producen, ya que éstos disponen de todos los mecanismos
para defenderse de ellos. Estos mecanismos pueden exportarse entre los
microorganismos. De hecho, la resistencia de las bacterias sólo es un aspecto
particular de su evolución natural, seleccionada bajo la presión de los agentes
antibióticos, tanto si se trata de antibióticos o quimioterápicos como de
antisépticos o de desinfectantes. Por ejemplo, continuando con el caso de la
penicilina, la inhibición que la penicilasa originaba sobre la penicilina se
logró evitar mediante la modificación química de la estructura del antibiótico,
obteniéndose en 1962 la ampicilina, capaz de penetrar en las bacterias
gramnegativas. Desafortunadamente, en 1969 ya se asistió a la aparición de klebsiellas
resistentes a la ampicilina en el servicio de quemados de un hospital de
Birminghan.
El fenómeno es mundial e
incluye a todos los gérmenes patógenos para el ser humano y a todas las clases
de antibióticos. Afecta especialmente a los países en vías de desarrollo,
que acumulan factores agravantes: una vez aparecidas las bacterias resistentes
se multiplican y, a falta de tratamientos adecuados se vuelven endémicas, y
también a los países desarrollados, aunque de forma variable según los hábitos
de prescripción, los de su consumo y las diferentes prácticas de higiene.
La resistencia de las bacterias a los antibióticos puede ser natural, provenir de mutaciones o de transferencia de genes resistentes. En el siguiente vídeo se pueden ver los mecanismos de transmisión de las resistencias microbianas.
Cuando todas las cepas pertenecientes a la misma especie son resistentes a un antibiótico, se habla de resistencia natural. Proviene del hecho de que un determinado antibiótico no es apropiado para la bacteria contra la que se utiliza. Particularidades de la pared bacteriana le pueden impedir acceder a su blanco, o bien, incluso puede no existir el blanco en el tipo particular de bacteria contra el cual se está usando.
Pero desde luego este no es el caso general ni habitual. Cuando la resistencia bacteriana aparece sólo en algunas cepas de una especie normalmente sensible, se habla de resistencia adquirida. Es el resultado de una mutación o de la adquisición de uno o varios genes. Se puede decir que existe resistencia adquirida cuando una determinada cepa soporta una concentración de antibiótico mucho más elevada que la que inhibe el desarrollo de la mayoría de las otras cepas de la misma especie.
La resistencia adquirida puede
ser a un antibiótico determinado, a varios o a una clase completa de los
mismos. La probabilidad de obtener por mutación bacterias resistentes a dos
antibióticos es igual al producto de la probabilidad de aparición de cada una
de las mutaciones consideradas independientemente. Dada la rareza de estos
acontecimientos, la utilización de una combinación de antibióticos en bi o
triantibioterapia parecía poder prevenir la emergencia de mutantes resistentes
(al no dejar ningún superviviente). Lamentablemente algunas mutaciones pueden
conferir una resistencia simultánea a varios antibióticos pertenecientes a
diferentes familias y hacer inútil esta táctica.
La resistencia a los
antibióticos se ha desarrollado con una gran y sorprendente rapidez. En unos
años, muchas bacterias se han vuelto resistentes a unas armas que parecían
infalibles poco tiempo antes.
Es importante diferenciar en que
es una bacteria resistente según quien lo interprete. Para un clínico, una
bacteria es resistente cuando el tratamiento basándose en antibióticos contra
la misma, habitualmente eficaz, fracasa. Para el microbiólogo, una bacteria
resistente puede crecer en presencia de un antibiótico que inhibe bacterias de
la misma especie.
La aparición de multitud de
bacterias resistentes a antibióticos, la mayoría de ellas debido a resistencias
adquiridas, llevó a la convocatoria en septiembre de 1998
en Copenhague de la primera cumbre europea sobre la "amenaza
bacteriana", para conocer tanto la amplitud de esta resistencia como
sus causas y que remedios se le podía poner. Igualmente, la Organización Mundial de la Salud
(O.M.S.) ha organizado seminarios anuales desde 1997 para tratar este tema,
y ha publicado varios informes abordando el problema. Puede citarse como hito
relevante que en la 25ª
conferencia sanitaria panamericana se cita lo siguiente: “Preocupada por la
rápida aparición y propagación de agentes patógenos que son resistentes a los antibióticos
disponibles y por el amplio uso de antibióticos en la producción de alimentos,
la Asamblea de la Salud insta a los Estados miembros a que desarrollen sistemas
sostenibles para detectar los agentes patógenos resistentes a los antibióticos;
elaboren programas de educación del personal profesional y del público en
general acerca del uso apropiado de estos agentes; mejoren las prácticas para
prevenir la propagación de la infección; elaboren medidas para proteger a los agentes
de la salud, prohíban la distribución de agentes antibióticos sin una
prescripción válida; impidan la fabricación, venta y distribución de agentes antibióticos
falsificados; y alienten el uso reducido de antibióticos en la producción de
alimentos de origen animal. Además, pide al Director General que apoye a los
países en sus esfuerzos para combatir la resistencia a antibióticos; preste
asistencia en la elaboración de políticas nacionales sostenibles para el uso
racional de los antibióticos en la medicina humana y en la producción de
alimentos de origen animal; colabore con los sectores privado y público, idee
estrategias para reunir y compartir información; elabore programas de
información y educación para los prescriptores y los usuarios; y estimule el
fomento de las investigaciones y el desarrollo de nuevos agentes antibióticos.”
Los agentes antibióticos son
elementos vitales en el tratamiento de las enfermedades infecciosas, pero su
uso para cualquier afección, ya sea como tratamiento o como profilaxis, en cualquier
dosis y por cualquier período de tiempo, añade una presión selectiva al
microorganismo a adaptarse o morir. Incluso más, estos compuestos tienen un
amplio uso en la crianza de animales y la agricultura. Para preservar la
actividad de los antibióticos en el tratamiento de las infecciones en humanos,
se necesita reducir el uso excesivo e inadecuado de los mismos: la prescripción
de antibióticos aún sin evidencias certeras de su necesidad, interrupción
prematura del tratamiento prescrito, utilización de antibióticos vencidos o de
baja calidad, entre otros.
El enorme crecimiento de los
viajes internacionales implica que los individuos pueden estar expuestos en un
país a infecciones causadas por patógenos resistentes (ej. Infecciones respiratorias
agudas, cólera y otras enfermedades diarréicas, gonorrea, malaria, fiebre
tifoidea) e introducirlas en otros donde la resistencia puede extenderse. El
amplio uso de los antibióticos para tratar a los animales también ha
contribuido a la resistencia de bacterias zoonóticas.
La importancia de esta
resistencia bacteriana a los antibióticos o mejor, a los agentes antibióticos,
es importante por varias causas. Solamente estudiando algunas relaciones se
entiende fácilmente: Los humanos constituimos una sola especie, frente a unas
5000 especies virales y 300000 especies bacterianas. Además, durante los veinte
años necesarios para la renovación de una generación, una bacteria puede
reproducirse unas 500000 veces. Esta disparidad permite a los agentes patógenos
desarrollar unas adaptaciones cada vez más virulentas que ganan por velocidad a
las respuestas de nuestro organismo.
Consecuencias
de la resistencia
Una infección sin tratamiento
o con uno inadecuado aumenta el riesgo de muerte. Las deficiencias en los
tratamientos conducen a períodos más largos de infección, lo cual incrementa el
número de personas infectadas moviéndose en la comunidad y por tanto, las
oportunidades de diseminar la resistencia y la exposición de la población
general al riesgo de contraer la infección con cepas resistentes. Las
deficiencias para responder a las terapias convencionales también prolonga la
enfermedad, incrementa los costos directos por exámenes adicionales de
laboratorio, tratamiento, hospitalización, etc. Cuando las infecciones se
convierten en resistentes a antibióticos orales, el tratamiento debe cambiarse
a la administración intravenosa o intramuscular de antibióticos de
"segunda-línea", los cuales usualmente son más costosos y añaden
otros costos indirectos (jeringuillas, enfermeras, etc.) y están a menudo
asociados con altos riesgo de superinfecciones
y efectos tóxicos colaterales.
La resistencia a los antibióticos
añade una carga más a los ya crecientes costos de la atención médica debido a
la necesidad de detectar, aislar y tratar a los pacientes infectados con organismos
resistentes. Como los antiguos y relativamente baratos antibióticos pierden su
efectividad, los médicos deberán prescribir medicamentos más nuevos que son más
caros, o combinaciones de medicamentos, lo que también es más costoso.
En general, es el propio
tratamiento antibiótico, cuando está mal administrado - las dosis o duraciones
son inadecuadas- el que selecciona alguna de las bacterias resistentes. El
mecanismo es bien conocido: el tratamiento mata las bacterias sensibles,
mientras que las resistentes, que ya están presentes en pequeña cantidad, se
multiplican y ocupan el espacio que ha quedado vacante.
Pueden formularse tres
hipótesis para explicar su presencia: las bacterias resistentes podrían
encontrarse entre los huéspedes normales del intestino de ciertos individuos.
También podrían - segunda hipótesis - estar de tránsito en el intestino: el
sujeto se contaminaría comiendo o en contacto con otro individuo contaminado.
Finalmente cabe la posibilidad - tercera hipótesis - de que las bacterias
resistentes sean seleccionadas en el propio intestino por algunos antibióticos
contenidos en los alimentos, ya que, a veces, en la leche, en la carne e
incluso en el agua se encuentran residuos de antibióticos utilizados en la
práctica veterinaria
Como es imposible desarrollar
todos los lugares en los que se puede encontrar el origen de la resistencia,
desarrollo algunos de ellos, pero son solo a modo de ejemplo y existen muchos
otros lugares en los que se pueden encontrar estas bacterias resistentes.
En
ganadería, los antibióticos tienen tres aplicaciones: curativa, preventiva y
aditiva. En primer lugar sirven para curar animales enfermos. En
segundo lugar, los antibióticos se usan como agentes preventivos de una
enfermedad. Cuando varios individuos de una cabaña mueren de una infección
bacteriana contagiosa, el veterinario trata a los demás animales con antibióticos.
Por último, y éste es la cuestión más importante y preocupante, a los alimentos
de los animales sanos se les añaden pequeñas dosis de antibióticos. Se trata de
aditivos alimenticios, utilizados con toda legalidad como factores de
crecimiento. En Francia, prácticamente todos los pavos, todos los cerdos, todas
las terneras, dos de cada tres pollos y un tercio de los bovinos reciben alimentos
suplementados con antibióticos. En otros países, como en Finlandia, son poco
utilizados y en otros, como Suecia, no se utilizan en absoluto. Estos aditivos
tienen unas consecuencias sorprendentes: los animales que los reciben no
necesitan comer tanto para producir lo mismo: el índice de consumo (cociente
entre el peso de los alimentos consumidos y el aumento de peso que provocan en
el animal -generalmente del orden de 2-) mejora entre un 3 y un 12%. Además,
los animales crecen un poco más deprisa; la ganancia media cotidiana (aumento
total de peso del animal al término de su crecimiento en días y dividido por la
duración de éste) aumenta entre el 3 y el 9%. Finalmente, los lotes de animales
son más homogéneos.
Los primeros antibióticos
utilizados en ganadería lo fueron hacía el año 1950. diez años más tarde en las
granjas ya se detectaban bacterias resistentes. En 1969 un informe oficial
británico, el informe Swann, llamó la atención sobre este problema. Se corría
el riesgo de seleccionar en los animales bacterias resistentes que se
incorporarían a la cadena trófica y no se podrían combatir.
En
1997 la OMS, en una reunión celebrada en Berlin, resumía así las
consecuencias del uso de antibióticos en ganadería: "La magnitud del impacto
en salud pública y médica del uso de antibióticos en alimentación animal no es
conocido. Sin embargo, pese a esta incertidumbre, hay suficientes evidencias de
su existencia. Es irrefutable que el uso de antibióticos conlleva una selección
de bacterias resistentes y el ámbito de este problema emergente depende, entre
otros factores, de la duración de la exposición y de la concentración del antibiótico"
Debido al descubrimiento de los
efectos del uso de agentes antibióticos en animales y a las anteriores
recomendaciones, en la EEC. se han tomado medidas para reducir los antibióticos
utilizados en ganadería, especialmente aquellos que se utilizan en seres humanos,
pero de momento no se ha logrado gran cosa.
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| Resistencia a antibióticos y ganadería |
Cultivos transgenicos y resistencia a antibioticos
Otro de los factores que ha
tenido influencia en la aparición de resistencia a los antibióticos es la
presencia de genes resistentes a los antibióticos en ciertos cultivos
transgénicos que están plantándose en algunos países. Esta resistencia se
puede transferir, a través de la cadena alimenticia a los animales y al hombre.
Se sabe que se han usado genes de resistencia antibiótica en el maíz, algunas de cuyas variedades son resistentes a herbicidas e insectos, y contiene genes resistentes a la ampicilina. También se conocen variedades de tomates que contienen genes resistentes a kanamicina y neomicina. Existe además un riesgo añadido: la resistencia los antibióticos también puede ser transferida a las bacterias del suelo a partir de la descomposición de los restos de los cultivos.
Finalmente, puede citarse que un
estudio realizado en 1994 demostró que puede existir transferencia de genes
entre plantas y microorganismos. En este experimento se cultivaron, entre
otras, plantas modificadas genéticamente de colza, mostaza negra y manzana.
Todas ellas contenían un gen de resistencia a antibióticos. Junto a las plantas
se cultivó el hongo Aspergillus Níger.
Tras un período de cultivo se demostró que el hongo había incorporado a
su estructura el gen de resistencia que poseían las plantas. Este experimento
provocó que el Departamento de Medio Ambiente del Reino Unido aconsejará al
Gobierno británico votar contra la autorización para comercializar maíz
transgénico en 1996. Desde entonces es importante citar que encuestas
realizadas entre el cuerpo médico británico revela que el 57% de los
encuestados consideran que el maíz transgénico debiera ser retirado en tanto y
cuanto los genes de resistencia a la ampicilina no sean eliminados. Otra
solución podría ser, como advirtió el ACRE (United
Kingdom's Advisory Commitee on Releases to the Environment), no insertar en
los cultivos genes innecesarios que no tienen un propósito específico para
plantas genéticas.
Antibióticos en aguas
residuales
El uso de antibióticos
en general y los de última generación en particular, es obligado en centros sanitarios
de atención especializada. Estos centros disponen de sistemas de eliminación de
residuos sólidos bien implantados. Sin embargo, pese a que deberían contar con
sistemas especiales de tratamiento de sus aguas residuales, suelen descansar en
último término en las estaciones de depuración de aguas residuales (EDAR) de
las poblaciones en las que están asentados. Desgraciadamente, las EDAR, en
particular las que se limitan a hacer un tratamiento secundario (la mayoría),
no son totalmente eficaces para asegurar la reducción de la carga microbiana,
de ahí que estos residuos fecales hospitalarios deberían de tratarse de forma
separada y particularizada.
En este contexto, se
admite generalmente que las EDAR juegan un papel importante en la redistribución,
recrecimiento y diseminación de propiedades de resistencias a antimicrobianos
entre bacterias. En términos prácticos, la permanente presencia de niveles de
antibióticos en sus aguas genera un entorno propicio para que tales propiedades
se mantengan entre los microorganismos allí presentes. De ahí a pensar en lo
sencillo que resulta su liberación al ambiente natural a través del efluente,
de los lodos producidos en la EDAR o de la variedad de ecosistemas
interconectados, con todo lo que esto significa, no hay más que un paso.
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| Agua residual y resistencia a antibióticos |
Aquí, y aunque sea un
poco pedante, casi
me voy a autocitar (junto con otros compañeros que participaron en el
estudio como Manuel Araujo o Joaquín Garrido), conocemos por experiencia que las EDAR liberan bacterias resistentes y
multirresistentes; incluso, ocasionalmente hemos constatado mayor número de
multirresistentes en el efluente que en el influente.
Conclusiones
El uso correcto de los antibióticos es el mejor tratamiento. Aquí hay algunas medidas que se pueden tomar para usar los antibióticos adecuadamente a fin de que se pueda recibir el mejor tratamiento cuando se está enfermo, protegerse de los daños causados por el uso innecesario de antibióticos y combatir la resistencia a los antibióticos
- Tomar antibióticos SOLO si se necesitan.
o Los antibióticos SOLO tratan ciertas
infecciones causadas por bacterias, (p.e.: Infección de garganta por
estreptococos, tosferina, Infección urinaria)
o
Los antibióticos NO funcionan contra los
virus como los que causan: (p.e.: Resfriados y moqueos, incluso si la
mucosidad es espesa, de color amarillo o verde, La mayoría de los dolores de
garganta (excepto la infección de garganta por estreptococos, gripe y la
mayoría de los casos de bronquitis)
o Los antibióticos TAMPOCO se necesitan para algunas infecciones bacterianas comunes (p.e: Muchas sinusitis (infecciones de los senos paranasales), algunas infecciones de oído)
- No compartir los antibióticos con otras personas
- Tomar los antibióticos exactamente como se recetaron, si los necesita
- No tomar los antibióticos que le hayan recetado a otra persona. Esto podría retrasar el mejor tratamiento, perjudicar más o provocar efectos secundarios.
Cómo desechar los medicamentos que sobraron No se deben guardar para usarlos en el futuro. Lo mejor es consultar al farmacéutico o al médico sobre cómo desechar de forma segura los antibióticos que sobren
Tomar antibióticos
cuando no se necesiten no ayuda, y los efectos secundarios incluso pueden ser
perjudiciales. El médico puede decidir el mejor tratamiento cuando se está
enfermo. Nunca presionar al médico para que recete un antibiótico.
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